La loi du 5 juillet 1985 vient de subir l’une de ses plus importantes refontes depuis son application.

D’une part, la Loi de financement 2007 de la sécurité sociale a modifié les conditions du recours des tiers payeurs.

D’autre part, une nouvelle nomenclature des préjudices corporels de la victime directe d’un accident de la circulation a vu le jour.

1-Présentation de la Loi

Il est prévu désormais que les recours subrogatoires s’exercent non plus de manière générale mais poste par poste sur les seules indemnités qui réparent des préjudices que les caisses ont pris en charge, à l’exclusion des préjudices à caractère personnel.

La victime bénéficie d’un droit de préférence sur l’indemnité due par le responsable, la caisse et le tiers payeur ne pouvant imputer leur créance que sur le solde.

Cette imputation se fait poste par poste c’est à dire qu’une prestation déterminée ne peut être imputé que sur le seul préjudice qui lui correspond et que de la sorte elle a réparé au moins pour partie.

La loi du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale prévoit en son article 25 :

« Les recours subrogatoires des caisses contre les tiers s’exercent poste par poste sur les seules indemnités qui réparent des préjudices qu’elles ont pris en charge, à l’exclusion des préjudices à caractère personnel.

Conformément à l’article 1252 du code civil, la subrogation ne peut nuire à la victime subrogeante, créancière de l’indemnisation, lorsqu’elle n’a été prise en charge que partiellement par les prestations sociales ; en ce cas, l’assuré social peut exercer ses droits

Contre le responsable, par préférence à la caisse subrogée.

Cependant, si le tiers payeur établit qu’il a effectivement et préalablement versé à la victime une prestation indemnisant de manière incontestable un poste de préjudice personnel, son recours peut s’exercer sur ce poste de préjudice. »

Le nouveau texte modifie l’article 31 de la loi du 5 juillet 1985 comme suit :

Art. 31. - Les recours subrogatoires des tiers payeurs s’exercent poste par poste sur les seules indemnités qui réparent des préjudices qu’elles ont pris en charge, à l’exclusion des préjudices à caractère personnel.

« Conformément à l’article 1252 du code civil, la subrogation ne peut nuire à la victime subrogeante, créancière de l’indemnisation, lorsqu’elle n’a été indemnisée qu’en partie ; en ce cas, elle peut exercer ses droits contre le responsable, pour ce qui lui reste dû, par préférence au tiers payeur don telle n’a reçu qu’une indemnisation partielle.

« Cependant, si le tiers payeur établit qu’il a effectivement et préalablement versé à la victime une prestation indemnisant de manière incontestable un poste de préjudice personnel, son recours peut s’exercer sur ce poste de préjudice. »

Il s’agit de la plus importante réforme depuis l’entrée en vigueur de la loi du 5 juillet 1985.

2-Les écueils de la nouvelle loi

La loi nouvelle comporte une lacune au sujet de l’application dans le temps : elle devrait s’appliquer aux accidents antérieurs à son entrée en vigueur dès lors que l’indemnité de la victime n’est pas définitivement fixée.

Par ailleurs, la mise en œuvre de l’imputation poste par poste nécessite rapidement un décret d’application aux fins de rendre obligatoire un tableau de concordance. A défaut, il en résultera des flottements.

Il n’a été établi un tableau de concordance que pour l’assurance-maladie, négligeant ainsi les accidents du travail.

Or, l’un des risques pour les assureurs est de payer 2 fois puisque le Protocole d’accord avec les organismes sociaux n’a pas été modifié.

L’autre risque réside dans la multiplication des préjudices et par là même des réclamations des victimes.

On peut conclure que c’est une réforme incomplète, bâclée ( Cf : Chronique de M GROUTEL, RCA Janvier 2007 p.6 et suivantes).

3-La nouvelle nomenclature

Parallèlement, un groupe de travail présidé par MME LAMBERT FAIVRE a rendu un rapport proposant l’amélioration du système d’indemnisation des victimes, et notamment l’harmonisation des critères d’indemnisation et la clarification des règles de l’action subrogatoire des organismes sociaux sur les indemnités versées aux victimes.

Une nouvelle nomenclature appelée nomenclature DINTILHAC s’applique dorénavant :

1-les préjudices patrimoniaux (ancien terme :postes soumis au recours des tiers payeurs) :

-Préjudices patrimoniaux temporaires (avant consolidation) :

Ø Dépenses de santé actuelles (DS) :frais hospitaliers, médicaux, paramédicaux et pharmaceutiques. Il arrive que une partie de ces dépenses reste à la charge de la victime. Il faudra donc les additionner pour en obtenir le coût réel. Exemple : la caisse verse pour ce poste 50, la victime en a payé 10.Le recours de la caisse s’effectue sur 60, il reviendra 10 à la victime.

Ø Frais divers (FD) :frais susceptibles d’être exposés par la victime directe avant la consolidation de ses blessures tels que frais de garde d’enfant, soins ménagers, frais de transport. Ces frais étaient soit englobés dans le poste IPP, soit dans la gêne, soit forfaitisés.

Ø Pertes de gain professionnels actuels (PGPA) : pertes de revenus éprouvées par la victime du fait de son dommage jusqu’au jour de sa consolidation. Il faut apprécier la preuve de cette perte de revenus in concreto.

-Préjudices patrimoniaux permanents (après consolidation) :

Ø Dépenses de santé futures (DFF) :ce sont les frais hospitaliers futurs médicalement prévisibles, postérieurs à la consolidation (ablation de matériel par exemple, installation de prothèse…).

Ø Frais de logement adapté (FLA) :ce sont les frais exposés après consolidation pour rendre le logement de la victime adapté à son handicap. Cette indemnisation intervient sur la base de facture ou devis ou les conclusions de l’expert. Ce poste inclut non seulement l’aménagement du domicile préexistant mais également celui découlant d’un logement mieux adapté prenant en compte le surcoût financier engendré par cette acquisition.

Ø Frais de véhicule adapté (FVA) :ce sont les dépenses nécessaires pour procéder à l’adaptation d’un ou plusieurs véhicules. Il convient d’inclure le surcoût lié au renouvellement du véhicule et à son entretien.

Ø Assistance par tierce personne (ATP) : ces dépenses sont liées à l’assistance permanente d’une tierce personne pour aider la victime handicapée à effectuer les démarches et les actes de la vie quotidienne.

Ø Pertes de gain professionnels futurs (PGPF) : il s’agit d’indemniser la victime de la perte ou la diminution de ses revenus consécutive à l’incapacité permanente à laquelle elle est confrontée dans la sphère professionnelle. Ce poste n’englobe pas les frais de reclassement professionnel, de formation.

Ø Incidence professionnelle (IP) : ce poste vient compléter le poste PGPF ,a pour objet d’indemniser les incidences périphériques du dommage touchant à la sphère professionnelle. Par exemple, il peut être inde misé la mère de famille sans emploi pour la perte de la possibilité dont elle jouissait avant l’accident de revenir sur le marché du travail.

Ø Préjudice scolaire, universitaire ou de formation (PSU) : ce poste a pour objet de réparer la perte d’année(s)d’étude. Il intègre le retard scolaire mais aussi une possible modification d’orientation, voire une renonciation à toute formation qui obère ainsi gravement l’intégration de cette victime dans le monde du travail.

2-les préjudices extra patrimoniaux (ancien terme :préjudices à caractère personnel) :

-Préjudices extra patrimoniaux temporaires (avant consolidation) :

Ø Déficit fonctionnel temporaire (DFT) :ce poste cherche à indemniser l’invalidité subie par la victime dans sa sphère personnelle pendant la maladie traumatique. Cette invalidité est dégagée de toute incidence sur la rémunération professionnelle de la victime, réparée au titre des PGPA .Par exemple, c’est la privation temporaire des activités privées ou des agréments habituels de la victime, le préjudice sexuel pendant la maladie traumatique…

Ø Souffrances endurées (SE) :souffrances physiques et psychiques.

Ø Préjudice esthétique temporaire (PET) : altération temporaire de l’apparence physique de la victime.

-Préjudices extra patrimoniaux permanents (après consolidation) :

Ø Déficit fonctionnel permanent (DFP) : il s’agit de réparer les incidences du dommage qui touchent exclusivement à la sphère personnelle de la victime, c’est à dire les atteintes aux fonctions physiologiques de la victime mais aussi la douleur permanente qu’elle ressent, la perte de qualité de vie et les troubles dans les conditions d’existence, la perte d’autonomie personnelle.

Ø Préjudice d’agrément spécifique (PA) : appréciation in concreto en tenant compte des paramètres de la victime.

Ø Préjudice esthétique permanent (PEP) :atteintes physiques de la victime.

Ø Préjudice sexuel (PS) :3 types de préjudices :le préjudice morphologique, le préjudice lié à l’acte lui même et le préjudice lié à l’impossibilité de procréer.

Ø Préjudice d’établissement (PE) : c’est la perte d’espoir, de chance ou de toute possibilité de réaliser un projet de vie familiale normale en raison de la gravité du handicap permanent. Par exemple, c’est la perte d’une chance de se marier, de fonder une famille….

Ø Préjudice permanents exceptionnels (PPE) :ce sont les préjudices atypiques.

Hors consolidation : Préjudices liés à des pathologies évolutives(maladies incurables type, VIH, HEPATITE C…). En effet, c’est un chef de préjudice qui existe avant et après la consolidation.

Cas pratiques

1-En l’absence de partage

Les caisses et autres tiers payeurs versent à la victime des prestations imputables au dommage subi.

Ils disposent d’un recours contre le responsable pour en obtenir le remboursement.

La victime a droit à la réparation intégrale de son préjudice mais ne doit pas s’enrichir.

De même les solvens ( assureurs des responsables) ne doivent pas payer plus que leur dû.

C’est pourtant ce qui risque de se produire .

C’est ce que Mme LAMBERT FAIVRE a précisé pudiquement :

« Il importe de réaffirmer le caractère strictement subrogatoire du recours des caisses de sécurité sociale en ne leur permettant de se faire rembourser que de ce qu’elles ont réellement déboursé et en opérant une concordance entre chaque prestation versée et la catégorie de dommage qu’elle répare effectivement et qui se rapporte à la même période (imputation des prestations versées « poste par poste » et « période par période »).

Ceci suppose qu’une table de concordance soit dressée entre les différents postes de préjudice et les prestations versées par les caisses de sécurité sociale. »

Exemple : les indemnités journalières s’imputent sur les préjudices professionnels temporaires ou permanents selon qu’elles sont versées avant ou après consolidation, à l’exclusion d’autre poste puisque c’est poste par poste.

Exemple : la Nomenclature DINTILHAC distingue les postes de dépenses de santé actuels et futurs.

Or, on sait qu’à l’heure actuelle que les caisses exercent leur recours sur ces dépenses futures qu’elles n’ont pas encore été amenées à régler. Le nouveau texte étant d’application immédiate, et le « protocole 1983 « n’ayant pas été modifié pour être en adéquation avec la loi de décembre 2006, on peut penser que les assureurs seront exposés à un double paiement.

2-En cas de partage

Si la victime se voit reconnaître une faute, elle n’obtient qu’une indemnisation partielle.

Actuellement, les caisses ne tiennent pas compte de ce partage et exercent leur recours pour la totalité des prestations versées. Ce recours peut absorber toute l’indemnité due par le responsable.

Par exemple :

Ancien barème :ITT :200

IPP :2000

Total 2200 sans partage.

Victime responsable par moitié : la dette est de 2200 : 2 = 1100.

La caisse verse 1500 et exerce son recours sur 1100.

Il ne revient rien à la victime.

Avec la nouvelle loi, si la victime est payée par préférence, la victime percevra 2200-1500 soit 700 et la caisse 1100-700 soit 400.

En conclusion il est capital de faire circuler un tableau synthétisant poste par poste le montant des indemnités à régler afin d’éviter notamment les doubles règlements.

GOBERT AVOCATS

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Cet article a été publié le Mercredi 31 janvier 2007 à 22:40 et est classé dans Indemnisation des victimes. Vous pouvez suivre les réponses reçues par cet article grâce au fil RSS 2.0. Vous pouvez laisser un commentaire, ou faire un trackback depuis votre site.